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L’assurance maladie des indépendants : comment ça marche ?

09-03-2022
5 minutes

Vous pensez à devenir travailleur indépendant ou bien vous venez de lancer votre activité mais vous ne savez pas de quel organisme de santé vous dépendez ? Vous vous demandez aussi à quelle protection sociale vous avez le droit ? Couverture maladie, remboursements de soins, indemnités journalières, congés maternité et paternité, on vous dit tout sur votre assurance maladie en tant que travailleur non salarié (TNS) !

Assurance maladie : quelle est ma protection sociale ? 

D’abord, qu’est-ce que la protection sociale ?  

La Sécurité Sociale des Indépendants (SSI), anciennement Régime Social des Indépendants (RSI), est une organisation de protection sociale des Travailleurs Non Salariés (TNS), rattachée au régime général. 

En effet, seuls les dirigeants TNS exercent sous le régime de la SSI. Pourquoi ? Car les dirigeants assimilés salariés sont directement affiliés au régime général, sans passer par l’intermédiaire de la SSI. Leur couverture est en effet la même que les salariés classiques, à l’exception du chômage. 

Vous êtes donc affilié à la SSI, si vous êtes :  

  • Dirigeant d’une EI ou d’une EURL (auto-entreprise comprise) 

  • Gérant majoritaire d’une SARL  

  • Gérant ou associé d’une SNC 

Pour en savoir plus sur votre affiliation : La sécurité sociale des indépendants (SSI) 

Bon à savoir

Les professions agricoles ne sont pas sous le régime de la sécurité sociale des indépendants. Elles sont à la Mutualité Sociale Agricole (MSA). Un élément à prendre en compte si vous projetez de créer une entreprise agricole

 

À quoi sert la protection sociale ?  

Intégrée au régime général depuis 2020, la SSI (ancien RSI) permet à tous les travailleurs non-salariés de bénéficier d’une prévoyance collective, ou protection sociale. 

Le régime général de la sécurité sociale comprend cinq branches majeures : 

  1. La branche retraite, de base comme complémentaire, gérée par l’assurance retraite 

  2. La branche famille, encadrée par la CAF et qui comprend, entre autres, les allocations familiales.  

  3. La branche maladie, qui fait partie de l’Assurance maladie et qui est gérée par la CPAM. Elle comprend les soins de santé, les indemnités journalières, le décès et l’invalidité.  

  4. La branche accidents du travail et les maladies professionnelles (AT/MP) administrés par la CPAM. Attention car les TNS n’y cotisent pas par défaut et ne sont donc pas couverts par défaut. 

  5. La branche recouvrement, qui n'est pas une protection sociale mais qui assure la bonne gestion de l’ensemble des cotisations encaissé par l’URSSAF.  

Vous êtes chef d’entreprise ? Pour en savoir plus : Quelle sécurité sociale pour le dirigeant ? 

Ce sont donc les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) qui gèrent votre assurance maladie, c'est-à-dire le remboursement de vos soins médicaux, le versement de vos indemnités journalières en cas d’arrêt de travail, mais aussi les congés maternité et paternité ainsi que la prise en charge en cas d’invalidité ou de décès. 

 

Bon à savoir

La caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) qui se charge de vos frais de santé est celle qui se trouve la plus proche de votre lieu de résidence ! 

 

La prise en charge des frais et dépenses de santé 

Contrairement aux idées reçues, en tant que travailleur non salarié les taux de remboursement pour vos soins sont identiques à ceux des salariés :  

Soins dispensés 

 

Taux de remboursement par la SSI 

 

Prestation médicale  

70 % chez votre médecin traitant ou un spécialiste  

30 % si ce n’est pas le médecin traitant  

Prestation chez un auxiliaire médical  

60 % 

Hospitalisations 

80 % pour une hospitalisation inférieure à 30 jours  

 

100 % à partir du 31e jour 

Médicaments  

100 % pour les médicaments indispensables (“irremplaçables et coûteux”) 

 

65 % pour les médicaments à service médical dit majeur ou important  

 

30 % pour les médicaments à service médical dit modéré  

 

15 % pour les médicaments à service médical dit faible 

 

L'Assurance Maladie a mis en ligne un index des taux de remboursements de frais de santé. Il vous permet de consulter le remboursement possible pour chaque acte ou consultation.

 

Les indemnités journalières  

En cas de maladie ou d’accident ou de congé paternité et maternité, votre CPAM vous verse des indemnités journalières (IJ), que vous soyez artisan, commerçant ou professionnel libéral.  

Revenu moyen et durée de cotisations à respecter 

Pour qu’une indemnité journalière vous soit versée au titre de votre activité d’indépendant ou de gérant de société, vous devez respecter deux critères :  

  • votre revenu d’activité annuel moyen des trois dernières années doit être d’au moins 10 % de la moyenne du plafond de la Sécurité sociale (PASS) sur les trois dernières années. En clair, cela signifie qu’en 2022, la moyenne annuelle de vos revenus sur les 3 dernières années soit être supérieure ou égale à 4046,40 € soit 337,2 € par mois. 

  • Vous devez cotiser au titre de votre activité de TNS depuis au moins 12 mois

Depuis 2022, les nouveaux travailleurs non-salariés qui ne sont théoriquement pas éligibles aux indemnités journalières pourront conserver leurs droits au titre de leur situation antérieure. 
Cette nouvelle loi est rétroactive sur les arrêts de travail ayant débuté au 1er janvier 2020. 

Information importante

Ces conditions ne s’appliquent pas pour la prise en charge de vos frais de santé, mais uniquement pour le droit aux indemnités journalières

 

Calcul et montant des indemnités journalières 

Vous remplissez les critères de temps de cotisation et de revenus ? Il vous faut maintenant calculer le montant exact de votre indemnité journalière. Le calcul est le suivant : 1/730 de la moyenne de vos revenus annuels des trois dernières années.  

Si par exemple vous avez un revenu annuel moyen de 17 300 euros sur les trois dernières années, le montant de votre indemnité journalière sera : 17 300 / 730 = 23,69 €.  

Le montant maximal d’indemnité journalière est plafonné à 56,35 € brut par jour en 2022. Le montant minimal est quant à lui de 5,63 € (22 € pour les libéraux réglementés de la CIPAV). 

Durée de prise en charge  

Notez que vous n’êtes indemnisé qu’à partir de votre quatrième jour de maladie, de congé maternité/paternité, d’accident ou d’hospitalisation car il existe 3 jours de carence préalables. Vos indemnités journalières vous sont ensuite versées tous les 14 jours, en règle générale.  

Vous êtes en maladie longue durée ou bien hospitalisé ? Pas d’inquiétude !  

Les indemnités journalières sont versées pendant 6 mois maximum lors d’un arrêt maladie classique (3 mois si vous êtes un professionnel libéral réglementé affilié à la CIPAV). En cas d’arrêt de travail pour une affection longue durée ou lors de soins longue durée, cette durée peut être portée jusqu’à 3 ans (ou 360 jours sur 3 années consécutives à la CIPAV). 

 

Congé maternité et paternité  

Si vous êtes travailleur non salarié, vous avez accès aux congés maternité ou paternité.  

Le congé maternité  

Le congé maternité comprend un congé prénatal et un congé postnatal. Pour en bénéficier, vous devez justifier de dix mois d’affiliation à la date prévue de votre accouchement pour percevoir :  

  • Des indemnités journalières 

  • Une aide forfaitaire de repos maternel  

La durée de ce congé dépend du nombre d’enfants que vous attendez et du nombre d’enfants que vous avez déjà eus :  

Situation familiale  

Durée du congé maternité  

Pour votre premier enfant  

16 semaines  

Pour votre deuxième enfant 

16 semaines 

Pour votre troisième enfant  

26 semaines  

Pour des jumeaux  

34 semaines  

Pour des triplés ou plus  

46 semaines  

 

Le site Ameli a répertorié les durées exactes du congé prénatal et postnatal.   

Bon à savoir

Vous ne remplissez pas le critère de revenus et/ou de temps d’affiliation pour bénéficier des indemnités journalières pour votre congé maternité ? Une indemnité minimale de 5,63 € par jour vous sera néanmoins versée. Vous pouvez également, dans certains cas, faire valoir vos droits acquis au cours d’une activité précédente. 

 

Le congé paternité  

Le congé paternité débute lors de la naissance de l’enfant et est actuellement de :  

  • 25 jours pour la naissance d’un enfant  

  • 32 jours pour des naissances multiples  

La durée du congé paternité peut être divisée en plusieurs fois :  

  • 7 jours consécutifs obligatoires  

  • Puis 18 jours en cas de naissance unique et 25 jours en cas de naissances multiples. Cette seconde période peut être fragmentée en trois parties dont la plus courte doit être de 5 jours minimum ! 

Décès et invalidité  

En tant que TNS, vous pouvez percevoir une pension d’invalidité à la suite d’un accident ou si vous souffrez d’une maladie invalidante. Pour cela, vous devez :  

  • Avoir moins de 62 ans  

  • Constater une réduction de votre revenu ou de votre capacité de travail d’au moins 2/3 suite à l’accident ou la maladie 

  • Percevoir des indemnités journalières lors de votre demande d’invalidité ou bien réunir les conditions d’indemnisation (temps de cotisation et revenu minimaux) 

Si un TNS vient à décéder, l’assurance décès garantit le versement d’un capital décès forfaitaire, non imposable. Qui peut toucher ce versement ?  

  • Les bénéficiaires prioritaires, c’est-à-dire les conjoints ou enfants qui ont été à la charge de l’assuré.  

  • Les bénéficiaires non prioritaires, c'est-à-dire les conjoints, parents, grands-parents si aucun bénéficiaire prioritaire identifié n’en a fait la demande.  

Comment payer l’assurance maladie ?  

Les cotisations sociales : à quoi ça sert ?  

En tant que travailleur non salarié (TNS), vous êtes redevable de cotisations sociales mensuellement ou trimestriellement selon votre choix. Ces cotisations financent votre protection sociale, et donc votre assurance maladie. 

Le calcul de vos cotisations sociales se fait à partir de votre revenu, qui est le même que pour le calcul de votre impôt sur le revenu ! 

Si le montant de votre revenu est trop faible, alors vous devrez payer une cotisation forfaitaire minimale afin d’être tout de même couvert par l’assurance maladie.  

Comment calculer mes cotisations sociales ?  

Le montant des cotisations sociales à verser est calculé à partir de votre Déclaration sociale et fiscale unifiée (anciennement DSI). C’est la déclaration que doivent effectuer tous les travailleurs indépendants, une fois par an, afin de déclarer leurs revenus à l’État. Une fois le montant calculé, c’est l’URSSAF qui prend le relais et collecte la somme. 

Pour en savoir plus : La déclaration sociale des indépendants à la SSI  

Vous venez de lancer votre activité et vos revenus ne sont pas encore assez bien établis pour calculer une base de revenu stable ?  
Pas d’inquiétude, vous payez alors vos cotisations sur la base du revenu estimé !  

Bon à savoir

Pour obtenir le total de vos cotisations sociales à payer, il faut aussi ajouter en plus des cotisations maladie : la retraite de base et complémentaire, les allocations familiales, les cotisations pour rembourser la dette et la contribution à la formation professionnelle.  

 

Compléter mon assurance maladie : est-ce obligatoire ?  

Compléter son assurance et sa couverture en cas de maladie avec une complémentaire santé n’est pas obligatoire mais recommandé voire indispensable. Pourquoi ? Car cela vous permettra d’être davantage protégé !  

Diverses formes de complémentaires santé existent selon vos besoins et votre domaine d’activités :  

La mutuelle et la complémentaire santé 

La mutuelle et la complémentaire santé permettent de prendre en charge ou compléter, partiellement ou en totalité, vos soins et frais de santé. 

Par exemple, une consultation chez votre médecin traitant est remboursée à hauteur de 70 %. Une mutuelle ou une complémentaire santé pourra compléter le remboursement.  

Vous ne connaissez pas la différence entre mutuelle et complémentaire santé ? C’est simple : la mutuelle est une société à but non lucratif alors que la complémentaire santé est proposée par une compagnie d’assurance classique (et donc à but lucratif). 

La prévoyance santé  

La prévoyance santé vous permet quant à elle d’indemniser votre perte de revenu en cas d’arrêt de travail ou d’invalidité mais aussi d’indemniser vos proches en cas de décès. 

Par exemple, si vous rencontrez un problème de santé majeur et que vous êtes dans l’obligation d’être arrêté, la prévoyance santé vous permettra d’être dédommagé plus longtemps qu’avec l’assurance maladie de base. 

 

L’assurance maladie des indépendants est une branche majeure de votre protection sociale et vous êtes désormais incollable sur vos droits ! Vous n’êtes pas encore entrepreneur et pensez à le devenir ? Les experts Simplitoo vous accompagnent dans toutes vos démarches de création de société !  

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